嚴重行為偏差學生個案輔導 轉介通知單

轉介者資料

單位

 

聯絡電話

 

姓名

 

與個案關係

 

個案資料

姓名

 

性別

□男     □女

學號

 

年級

□一年級 □二年級 □三年級

聯絡人

 

與當事人關係

 

聯絡電話

 

手機

 

聯絡地址

 

轉介原因

學生概況達以下條件一半以上者(詳如高危險群學生發現、篩檢記錄表)

危機條件

□無(一般問題)   □無法判斷

□有:○輕度(學生尚能承受,唯須多予輔導)

○中度(問題已干擾到學生的作息)

○重度(問題已嚴重影響學生本身及他人作息,需緊急處理)

以輔導或處理狀況

1.是否以和個案討論相關事項?

□否

□是,○已由導師介入輔導或處理

      ○其他:                               

2.是否已和個案周遭的人討論相關事項:

□否

□是,○家庭訪視及約談

        從個案要好同學或朋友了解學生情形

○其他:                               

3.其他相關輔導或處理情形:                          

心理輔導組轉介評估與建議(心理輔導組人員填寫)

□安排個別諮商,開案。

□其他建議:

初步接案人員

個案管理員

單位主管

 

 

 

           

備註:本表一式三份,分別由心理輔導組、個案管理員、轉介者留存,此表為保密文件

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