嚴重行為偏差學生個案輔導 轉介通知單

轉介者資料

單位

 

聯絡電話

 

姓名

 

與個案關係

 

個案資料

姓名

 

性別

□男     □女

學號

 

年級

□一年級 □二年級 □三年級

聯絡人

 

與當事人關係

 

聯絡電話

 

手機

 

聯絡地址

 

轉介原因

學生概況達以下條件一半以上者（詳如高危險群學生發現、篩檢記錄表）

危機條件

□無（一般問題）   □無法判斷

□有：○輕度（學生尚能承受，唯須多予輔導）

○中度（問題已干擾到學生的作息）

○重度（問題已嚴重影響學生本身及他人作息，需緊急處理）

以輔導或處理狀況

1.是否以和個案討論相關事項？

□否

□是，○已由導師介入輔導或處理

      ○其他：                               

2.是否已和個案周遭的人討論相關事項：

□否

□是，○家庭訪視及約談

        ○從個案要好同學或朋友了解學生情形

○其他：                               

3.其他相關輔導或處理情形：                          

心理輔導組轉介評估與建議（心理輔導組人員填寫）

□安排個別諮商，開案。

□其他建議：

初步接案人員

個案管理員

單位主管

 

 

 
           

備註：本表一式三份，分別由心理輔導組、個案管理員、轉介者留存，此表為保密文件

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